O QUE É UMA HÉRNIA DISCAL LOMBAR

A hérnia discal lombar

Embora o diagnóstico de hérnia discal lombar possa parecer sério e assuste muitas pessoas, a verdade é que a maior parte delas consegue retomar uma vida normal sem cirurgia em poucas semanas. Um diagnóstico exacto e um tratamento adequado ajudam nesta recuperação rápida.

O que é uma hérnia discal?

É um deslocamento de uma porção de disco intervertebral da sua localização normal. O ânulo fibroso enfraquece ou rompe permitindo que uma parte do núcleo pulposo se introduza através dele, fazendo saliência e assim comprimindo a raiz nervosa.

Como acontece?

A parte periférica do disco intervertebral chama-se ânulo fibroso e é constituído por uma série de lâminas circulares sobrepostas ( de tipo em casca de cebola). No seu interior existe um tecido gelatinoso e elástico que funciona como um amortecedor deformável entre duas vértebras rígidas.

Com o passar dos anos o ânulo fibroso vai-se estragando com o enfraquecimento ou mesmo rotura de algumas dessas fibras periféricas. A pressão que o núcleo pulposo exerce sobre esse mesmo ânulo fibroso com os movimentos, por vezes agravada com os esforços físicos, pode levar a que o núcleo pulposo seja “espremido “ através desse ânulo já incompetente para o conter, entrando assim em conflito com o nervo que se situa próximo.

Nalguns casos de discos submetidos a pressões que não são capazes de suportar parte do núcleo pulposo pode mesmo romper o ânulo fibroso e sair para fora dele ficando em contacto directo com a raiz nervosa (hérnia extrusada) .

Porque provoca dor?

Porque a hérnia comprime e/ou irrita quimicamente o nervo que se encontra próximo.
Cada nervo inerva uma parte do corpo de um modo muito preciso, de tal modo que o atingimento de uma determinada raiz nervosa causa sintomas numa área específica. Assim, por exemplo, um nervo apertado abaixo da 5ª vértebra lombar vai provocar dor na parte externa da perna e do pé.

É possível ter uma hérnia discal sem dor?

Sim. Nem todas as hérnias comprimem o nervo. Calcula-se que 30 a 60% de todos os adultos têm protusões ou pequenas hérnias de disco que não provocam qualquer dor, número este que aumenta com a idade.

Ciática implica hérnia discal e cirurgia?

Não. Há outras entidades para além da hérnia discal que podem causar ciáticas e cujo tratamento é diferente. Mesmo nas ciáticas provocadas por hérnia discal o repouso e o tratamento médico são suficientes para que mais de 75% dos doentes recuperem completamente.

Em que idade surgem as hérnias discais?

Mais frequentemente entre os 30 e os 50 anos.

Que sintomas pode provocar uma hérnia discal ?

O mais comum é a dor que caracteristicamente é mais intensa na perna do que nas costas. É esta dor irradiada ao longo de um membro inferior que se chama ciática. A dor no membro inferior situa-se no território do nervo ciático, uma vez que é comprimida uma das raízes que o constitui.

Além da dor pode provocar sensação de adormecimento no território cutâneo cuja inervação depende do nervo comprimido e perda de força nos músculos que esse mesmo nervo controla (por exemplo uma hérnia entre a 4ª e a 5ª vértebras pode provocar adormecimento da parte interna do pé e pé caído por perda de força para o levantar)

Quando é que são necessários exames complementares?

Na maior parte dos casos de dor irradiada ao logo do membro inferior o exame clínico permite o diagnóstico, sendo de imediato iniciado tratamento médico. Quando não ocorre uma rápida melhoria deve ser efectuado um exame que permita identificar a causa do quadro clínico.

Uma situação diferente se passa quando a dor se associa a défice significativo da força muscular, circunstância em que devem ser de imediato efectuados exames adequados.

Opções de tratamento

Excepto nas formas raras de hérnia discal que causam perturbações do controlo urinário e intestinal, o tratamento inicial deve sempre ser médico, podendo incluir para além do repouso, analgésicos , anti-inflamatórios, relaxantes musculares ou mesmo infiltrações.

Quando com este tratamento não é capaz de retomar o seu estilo de vida normal em 4 a 6 semanas, a cirurgia pode ser uma opção, tendo uma taxa de êxito superior a 90% no alívio da dor. Existem já algumas soluções de cirurgia minimamente invasiva que, em casos adequadamente seleccionados, podem permitir o tratamento com um internamento hospitalar de algumas horas.

Em que consiste o tratamento médico?

Habitualmente o tratamento inicia-se por um período curto de repouso associado à medicação considerada adequada pelo seu médico.
O repouso no leito deve ser curto e complementado por alguns movimentos de estiramento e modificação postural. É importante retomar tão rapidamente quanto possível alguma actividade, de modo a iniciar um programa de educação e treino físico.

Os analgésicos são os medicamentos destinados a aliviar a dor, alguns deles de uso corrente. Os analgésicos anti-inflamatórios para além da dor reduzem a inflamação que pode estar associada a uma hérnia discal. Não devem, devido aos seus efeitos laterais, ser usados sem controlo médico.

Tome só a medicação prescrita e não aumente as doses para conseguir uma melhoria mais rápida ( habitualmente só consegue aumentar os efeitos indesejáveis do fármaco)

Os tratamentos de medicina física (ultrasons, estimulação eléctrica, calor, frio massagem) podem também ser úteis nesta fase. As tracções vertebrais podem ser úteis em alguns doentes, bem como técnicas específicas de manipulação.

As infiltrações do nervo considtem numa injecção de anestésico e anti-inflamatório junto ao nervo para conseguir reduzir a sua inflamação e aliviar a dor. São úteis em alguns casos de dor particularmente intensa e resistente ao tratamento médico, devendo ser efectuadas em ambiente hospitalar com controlo radiológico e por médico treinado neste tipo de técnica. Têm que estar incluídas num programa mais vasto de tratamento e reabilitação.

Logo que seja possível retomar as actividades do dia-a-dia sem dor passa a ser imprescindível um programa de exercício físico ( em casa e no ginásio) que permita simultaneamente proteger a coluna e dar-lhe uma vida com um mínimo de limitações.

                              Em que consiste a cirurgia?

Quando o tratamento conservador falha, a cirurgia pode ser uma opção. Uma vez que a causa da dor é compressão mecânica e a irritação química do tecido nervoso pelo tecido discal herniado, o objectivo da cirurgia é remover esse tecido agressor da proximidade do nervo agredido. A microdiscectomia lombar continua a ser a técnica mais utilizada para tratamento cirúrgico da hérnia discal lombar, embora nalguns casos seleccionados também utilizemos outras técnicas. A microcirurgia lombar utiliza uma incisão na pele mais pequena do que a cirurgia tradicional , o que significa que mais músculos ficam intactos e, por consequência, que a cicatrização é mais rápida. Sobre a microdiscectomia lombar há muitos anos de experiência com sucessivos melhoramentos.

É este procedimento, com o auxílio do microscópio cirúrgico e sob anestesia geral, que utilizamos por rotina. A cirurgia começa com uma pequena incisão na pele (18 a 40 mm, conforme é utilizada uma técnica microcirurgica clássica ou minimamente invasiva), sendo então os músculos afastados, de modo a permitir chegar à coluna vertebral. Após a colocação do microscópio cirúrgico e muitas vezes sem necessidade de qualquer remoção óssea, a raiz nervosa é então exposta e a hérnia discal removida sob visão directa, de modo a deixar o tecido nervoso descomprimido. A quantidade de disco restante vai ainda manter algum efeito amortecedor. É uma cirurgia rápida (45 a 90 minutos) com uma perda sanguínea muito pequena.

Em casos muito seleccionados podemos optar pela discectomia percutânea , técnica que não obriga a internamento hospitalar e na qual através de uma agulha apropriada colocada no centro do disco, se aspira uma parte desse mesmo disco. Não permite porém uma visão directa de descompressão efectuada, sendo nossa opinião que se trata de uma técnica eventualmente útil num número restrito de casos.

                                 Que cuidados devo ter antes da cirurgia?

É essencial discutir com o seu médico todo o seu passado clínico e nomeadamente os medicamentos que toma (mesmo as medicações comuns como a aspirina têm que ser suspensas alguns dias antes da cirurgia).

Organize a sua vida para um período em que vai ter alguma restrição física nomeadamente

• Coloque tudo o que vai precisar na semana seguinte à cirurgia em local adequado.
• Organize as suas deslocações porque não vai poder conduzir durante duas semanas
• Arranje quem o ajude em algumas tarefas domésticas
• Separe roupa larga e fácil de vestir
• Compre uns sapatos que possa calçar sem se dobrar

                                         O que sucede a seguir à cirurgia?

Imediatamente a seguir à cirurgia fica numa sala de recobro (1 a 2 horas) até poder regressar ao seu quarto.
Não é comum o aparecimento de dores a seguir à cirurgia, excepto algum desconforto no local da incisão.
O repouso no leito é necessário apenas algumas horas e mesmo neste período a sua higiene pessoal deve ser feita na casa de banho
Durante o internamento (24 a 48 horas) deve um caminhar um pouco cada 30 minutos.
Poucos dias após a cirurgia pode começar a sair de casa para pequenos passeios repetidos ao longo do dia e progressivamente prolongados.

A actividade sexual pode ser retomada 1 a 2 semanas após a cirurgia.
Habitualmente a condução automóvel pode ser reiniciada 2 semanas depois da cirurgia.
No mês a seguir à cirurgia vai ainda manter-se limitado para algumas atitudes como estar muito tempo na mesma posição, dobrar-se ou pegar em pesos.
Dependendo do esforço físico a que a sua profissão obriga, o retorno ao trabalho ocorre 3 a 8 semanas após a cirurgia.

                                   Que resultado posso esperar da cirurgia?

Se o sintoma principal é dor na perna e existe uma correlação perfeita entre os dados do exame clínico e os resultados dos exames complementares ( TC e/ou RMN) pode esperar um bom resultado da cirurgia. A taxa de êxito é superior a 95% a curto prazo e mantém-se acima dos 80% a longo prazo.
As complicações desta cirurgia (hemorragia, infecções, lesão do tecido nervoso) são muito raras, devendo ser discutidas com o seu médico.

                                              E a longo prazo?

A recorrência da dor pode ocorrer quer nos doentes submetidos a tratamento conservador quer nos doentes operados ( 5 a 10% neste caso).
No entanto a cirurgia é só o 1º passo da sua recuperação, dependendo de si próprio os passos seguintes. A recuperação será tanto mais rápida e evitará novas crises se for capaz de introduzir alterações na sua vida do dia-a- dia.

São imprescindíveis o controlo do peso (para evitar sobrecarga da coluna), as posturas correctas durante as actividades profissionais e de lazer (para reduzir forças que se aplicam sobre a coluna) e um programa de marcha regular e exercício físico (para reforçar a musculatura e assim proteger a coluna). A participação em aulas de uma Escola de Coluna é um métodos útil para conseguir atingir estes objectivos.

As vértebras estão separadas por discos cartilaginosos e cada disco é formado por um anel fibroso externo e uma parte interna mole (núcleo pulposo) que actua como amortecedor durante o movimento das vértebras. Se um disco degenerar (por exemplo, por causa de um traumatismo ou por envelhecimento), a sua parte interna pode protruir ou rasgar e sair através do anel fibroso (hérnia discal). A parte interna do disco pode comprimir ou irritar a raiz nervosa e pode mesmo lesioná-la.

Hérnia discal Quando se rompe um disco na coluna vertebral, a substância mole do seu interior escapa-se através de uma área débil da camada exterior, que é dura. A ruptura de um disco provoca dor e, por vezes, lesa os nervos.

Sintomas

A localização da hérnia discal determinará a zona em que a pessoa sentirá dor, perturbações sensitivas ou debilidade. A gravidade da compressão ou da lesão da raiz determina a intensidade da dor ou dos outros sintomas.
Geralmente, as hérnias discais surgem na zona inferior das costas (coluna lombar) e costumam afectar somente uma perna. Tais hérnias podem causar dor lombar e também ao longo do nervo ciático, cujo trajecto vai da coluna às nádegas, às pernas e ao calcanhar (dor ciática). As hérnias discais na zona lombar costumam também provocar debilidade nas pernas e, por isso, a pessoa pode ter muita dificuldade em levantar a parte anterior do pé (tem o chamado pé pendente). Uma hérnia discal de grande dimensão localizada no centro da coluna costuma afectar os nervos que controlam a função intestinal e da bexiga urinária, alterando a capacidade de defecar ou de urinar. Estas perturbações podem revelar uma situação que requer uma assistência médica urgente.

A dor de uma hérnia discal costuma piorar com o movimento e pode exacerbar-se com a tosse, o riso, a micção ou o esforço de defecação. Pode aparecer entorpecimento e formigueiro nas pernas e nos pés, em particular nos dedos dos pés. Os sintomas podem iniciar-se de modo súbito, desaparecer de forma espontânea e reaparecer com intervalos, ou então podem ser constantes e de longa duração.

O pescoço (coluna cervical) é o segundo ponto de maior incidência das hérnias discais. Os sintomas costumam afectar apenas um braço. Quando se produz uma hérnia de um disco cervical, a pessoa costuma sentir dores que muitas vezes se localizam na omoplata e na axila ou na saliência do trapézio e no limite do ombro, irradiando pelo braço para um ou dois dedos. Os músculos do braço podem debilitar-se; com menos frequência, o movimento dos dedos é afectado.

Diagnóstico

Os sintomas ajudam o médico a estabelecer o diagnóstico. Durante o exame físico, o médico procura áreas doridas e de alterações da sensibilidade na coluna, e analisa a coordenação, o tónus muscular e os reflexos (por exemplo, o rotuliano). Utilizando um procedimento que consiste em fazer com que o doente levante a perna mantendo-a esticada sem flectir o joelho, o médico determinará em que posição piora a dor. Avaliará também o tónus muscular do recto introduzindo um dedo nele. A debilidade dos músculos à volta do ânus juntamente com a retenção ou a incontinência urinárias constituem sintomas particularmente graves que requerem um tratamento urgente.

As radiografias da coluna vertebral podem mostrar a redução do espaço do disco, mas a tomografia axial computadorizada (TAC) e a ressonância magnética (RM) são os exames que melhor identificam o problema. A mielografia pode resultar eficaz, mas é geralmente substituída pela RM.

Tratamento

A não ser que a perda da função nervosa seja progressiva e grave, a maioria das pessoas com uma hérnia discal na zona lombar recupera sem necessidade de cirurgia. A dor costuma diminuir quando a pessoa afectada se encontra relaxada na sua casa; em alguns casos raros, deve permanecer na cama durante alguns dias. Geralmente, devem evitar-se as actividades que exijam um esforço da coluna e que provoquem dor (por exemplo, levantar objectos pesados, agachar-se ou fazer esforços). A tracção não tem efeitos benéficos para a maioria das pessoas. Para dormir é útil um colchão consistente sobre um suporte rígido.

Muitas pessoas encontram alívio modificando certos hábitos de dormir (por exemplo, utilizar uma almofada sob a cintura e outra por debaixo do ombro pode beneficiar as pessoas que dormem de lado; para aqueles que o fazem de costas, pode ser útil uma almofada sob os joelhos).

A aspirina e outros inflamatórios não esteróides costumam acalmar a dor e os analgésicos opiáceos usam-se no caso de dor muito intensa. Algumas pessoas confiam nos relaxantes musculares, embora a sua eficácia não tenha sido demonstrada. As pessoas de idade avançada são especialmente propensas aos efeitos secundários dos relaxantes musculares.

Para reduzir a espasticidade muscular e para conseguir também a recuperação com maior rapidez, recomenda-se muitas vezes que se façam exercícios. A coluna vertebral normal apresenta uma curvatura para a frente no pescoço e outra na parte baixa das costas. A rectificação dessas curvaturas, ou inclusive a sua inversão arqueando as costas, pode aumentar o espaço para os nervos espinhais e aliviar a pressão do disco herniado. Os exercícios que costumam ajudar são os que consistem em manter as costas direitas contra uma parede ou o chão, esticar e flectir os joelhos alternadamente ou ambos simultaneamente até tocar no peito e fazer abdominais e flexões profundas. Estes exercícios podem praticar-se em séries de 10 entre duas e três vezes por dia. É provável que o médico disponha de um folheto explicativo. O fisioterapeuta pode também fazer uma demonstração dos exercícios e aconselhar um programa à medida das necessidades de cada pessoa.

As medidas posturais podem promover alterações benéficas para a curvatura das costas. Por exemplo, quando uma pessoa está sentada, pode mover a cadeira para a frente, com o objectivo de manter as costas direitas, ou pode utilizar um pequeno banco para manter os joelhos dobrados e a coluna direita.

Se os sintomas neurológicos se agudizarem, por exemplo, se a pessoa sofrer de debilidade e perda de sensibilidade ou dor grave e persistente, pode considerar-se a cirurgia. Geralmente, os casos de incontinência urinária e intestinal requerem uma intervenção cirúrgica imediata. O mais habitual é que seja extirpado o disco herniado. Isso faz-se cada vez mais através de uma pequena incisão, utilizando técnicas de microcirurgia. Dissolver a hérnia discal através de injecções locais de substâncias químicas parece ser menos eficaz do que os outros procedimentos e até pode ser perigoso.

Se a hérnia for na coluna cervical, podem ser úteis a tracção e a utilização de um colar cervical. A tracção é um procedimento que puxa a coluna vertebral e reduz a pressão. Geralmente, aplica-se no domicílio do doente. utilizando um mecanismo que estica para cima o pescoço e a mandíbula. Para assegurar o uso correcto do equipamento correspondente, somente o médico ou o fisioterapeuta deverão prescrever a tracção. A maioria dos sintomas controla-se com este procedimento simples. No entanto, a cirurgia pode estar indicada quando a dor e os sintomas apontam para que se trate de uma lesão nervosa grave e progressiva.